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| 差出人 | 三人数（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 御納所へまいる |
| 端裏書 | |
| 事書 | しきし衛もんか事 |
| 書止 | 恐々謹言謹言 |
| 人名 | しきし衛もん 五郎衛もん 御納所 三人数 孫三郎 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | ふん一（分一） |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314004380 |