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| 差出人 | 侍従権少僧都（花押） 宝泉院権大僧都（花押） 宝輪院法印（花押） 正覚院法印（花押） 妙観院法印（花押） 東寺公文所法眼（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 借状返弁／代衣屋四郎さ衛門 |
| 事書 | 借用 料脚之事 |
| 書止 | 仍為後日借状如件 |
| 人名 | 代花屋四郎さ衛門 侍従権少僧都 宝泉院権大僧都 宝輪院法印 正覚院法印 妙観院法印 東寺公文所法眼 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 徳政 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314004291 |