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| 差出人 | 弥五郎（略押） □五郎（略押） |
|---|---|
| 宛名書 | 進上 し□しんほつけう御房 御申候 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 畏申上候、抑新田之御年貢二段之内 |
| 書止 | 可預御披露、恐惶敬白 |
| 人名 | 弥五郎 □五郎 し□しんほつけう |
| 地名 | |
| 寺社名 | 大師八幡 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314003883 |