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| 差出人 | 政俊（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 多大寺 |
| 事書 | 若州遠敷郡長照山多太寺東寺御修理奉加人数 |
| 書止 | |
| 人名 | 権律師雅俊 祐賢阿闍梨 乗俊大法師 定政大法師 政俊 |
| 地名 | 若州遠敷郡 |
| 寺社名 | 多太寺 東寺 |
| その他事項 | 修理奉加 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314003702 |