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| 差出人 | 小弁藤原朝臣 大史小槻宿祢 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 応任二品法親王家寄進状永為教王護国寺領停止勅院事、大小国役国郡使入部宛置公家御祈用途当国太良保事 |
| 書止 | 権中納言藤原朝臣冬忠宣奉勅依請者国宣承知依宣行之 |
| 人名 | 二品法親王 式乾門院 七条院 権中納言藤原朝臣冬忠 （左）大史小槻宿祢 （左）小弁藤原朝臣 |
| 地名 | 若狭国太良保 |
| 寺社名 | 教王護国寺 歓喜寿院 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314000102 |