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| 差出人 | うり主西仏（花押） 一男稲荷使秋国（花押） 二女夜叉女（花押） 母女房（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 奉沽却 私領地壱所事 |
| 書止 | 為後日／新券文之状如件 |
| 人名 | 大夫公 西仏 稲荷使秋国 夜叉女 女房 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 稲荷 |
| その他事項 | |
| 備考 | 『大日本古文書 東寺文書』では「へ函」に収められている。 |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319005088 |