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| 差出人 | 寺内住人右衛門次郎（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 奉寄進 永代名主職之小と |
| 書止 | 状如件 |
| 人名 | 右衛門次郎 |
| 地名 | 山城国紀伊郡佐井佐里廿九坪 東西九条女御田 |
| 寺社名 | 東寺西院 |
| その他事項 | 名主職／東寺西院拾壱月廿九日御仏事料所／土貢米／作職 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314003038 |