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| 差出人 | 道金（花押） 証人又六（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | ゆつりわたす田の事 |
| 書止 | 仍永代ゆつり所之状如件 |
| 人名 | 道金 又六 |
| 地名 | 女御田 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 女御田御公事 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314003022 |