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| 差出人 | 都維那法師 検校法務権僧正（自署） 長者法印権大僧都 法務法印権大僧都 別当阿闍梨大法師（自署） 上座法橋 寺主大法師 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | |
| 人名 | 美濃法眼 光明院法眼 三位律師 師法眼 自性房僧都 越後僧都 侍従僧都 三河法眼 少輔法眼 駿河律師 下野律師 摂津律師 越前律師 三位律師 都維那法師 検校法務権僧正 長者法印権大僧都 法務法印権大僧都 別当阿闍梨大法師 上座法橋 寺主大法師 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 御影供 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319004624 |