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| 差出人 | ＊＊正行左中弁＊文章博士伊予介藤原朝臣 正六位上行右少弁清原真人 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 准状故牒 |
| 人名 | 藤原資仲 ＊＊正行左中弁＊文章博士伊予介藤原朝臣 正六位上行右少弁清原真人 |
| 地名 | |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 右少史／左中弁／文章博士／伊予介 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319004582 |