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| 差出人 | 下司代道秀（花押） 同式部弥四郎（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 村櫛庄本役徳大寺下司代道秀請文 |
| 事書 | 請乞申」遠江国村櫛庄本役用脚質物事 |
| 書止 | 仍為後日請文之状、如件 |
| 人名 | 道秀 式部弥四郎 |
| 地名 | 大将町 遠江国村櫛庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319004438 |