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| 差出人 | 寺崎法橋玄雅（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 公文所法眼御房 |
| 端裏書 | 寺訴状＜康正三／丁巳＞ |
| 事書 | |
| 書止 | 恐惶謹言 |
| 人名 | 梅宮別当中野賢祐 寺崎法橋玄雅 公文所法眼 |
| 地名 | 上野庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 御代官職／名主職 |
| 備考 | 封紙は「ニ函」康正３年のもの |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319004095 |