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| 差出人 | 比丘尼良明 沙門円秀 散位藤原信藤 法印鎮詮 法印浄晴 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 立申 紛失状事 |
| 書止 | 為備／向後之亀鏡紛失状如件 |
| 人名 | 比丘尼良明 沙門円秀 散位藤原信藤 法印浄晴 法印鎮詮 |
| 地名 | 柳原 祇園 |
| 寺社名 | 法性寺 迎接院 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319004021 |