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| 差出人 | 道胤 |
|---|---|
| 宛名書 | 讃岐上座御房 |
| 端裏書 | 矢野例名院宣／并道智請文被出了 嘉暦三年二月廿日（切封上書）讃岐上座御房（墨引） 道胤 |
| 事書 | |
| 書止 | 恐惶謹言 |
| 人名 | 冬綱入道 道胤 讃岐上座 |
| 地名 | 那波 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003931 |