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| 差出人 | 別当法印権大僧都 権大僧都 凡僧別当阿闍梨 上座大法師 寺主大法師 都維那法師 |
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| 宛名書 | 東寺政所で 珎皇寺所司等 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 早可任道理糺領知以寺家敷地内僧定尊／恣相博摂津国下郡中条佐和良木村／田陸段事 |
| 書止 | 寺宜承知任状行之 |
| 人名 | 定尊 左衛門尉源師行 別当法印権大僧都 権大僧都 凡僧別当阿闍梨 上座大法師 寺主大法師 都維那法師 東寺政所 珎皇寺所司 |
| 地名 | 摂津国下郡中条佐和良木村 |
| 寺社名 | 東寺 珎皇寺 |
| その他事項 | 修理并寺中掃治人夫役 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003891 |