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| 差出人 | 別当僧正 少僧都 律師 大法師 上座 寺主 都維那 専當僧 僧 |
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| 宛名書 | 伊勢国大国庄司 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 可任光□符免除成願寺可領川合庄内壹町貮段佰捌拾歩 |
| 書止 | 件庄宣承知早以免除且莫令致彼愁故符 |
| 人名 | 故前々弾正尹二品秀良親王 伊勢国大国庄司 寺主 少僧都 上座 専當僧 僧 大法師 都維那 別当僧正 律師 |
| 地名 | 大国庄 多気郡十四条二兄国里 大国庄 |
| 寺社名 | 成願寺 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003877 |