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| 差出人 | 左衛門佐（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 小早河美作前司 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 東寺雑掌申安芸国衙職内佐西郡巳斐村半分戸野郡戸両郷事 |
| 書止 | 依仰執達如件 |
| 人名 | 厳島掃部 小早河佐近将監 小早河兵庫助 松田勘解由左衛門尉 左衛門（斯波義将） 小早河美作前司 |
| 地名 | 安芸国衙 佐西郡巳斐村 戸野郡戸 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003769 |