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| 差出人 | 沙弥道本（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 道本請文高辻東洞院敷地事 |
| 事書 | 号東寺雑掌掠申高辻東洞院敷地事 |
| 書止 | 恐惶謹言 |
| 人名 | 佐々木備中入道 佐々木五郎左衛門尉 道本 二階堂信濃入道行珎 伊予房円智 佐渡違尉秀清 俊瑜法印 沙弥道本（二階堂） |
| 地名 | 京都 |
| 寺社名 | 東寺御影堂 |
| その他事項 | 東寺御影堂灯明料所 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003729 |