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| 差出人 | 右馬権頭平朝臣（花押） 相模守平朝臣（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 一、當庄内大岩田安見郷等役事／一、同庄内飯岡郷等役事 |
| 書止 | 依鎌倉殿御下知如件 |
| 人名 | 駿河式部大夫高長 近江兵庫助政観 右馬権頭平朝臣（北条茂時） 相模守平朝臣（北条守時） |
| 地名 | 常陸国信太庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003717 |