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| 差出人 | 散位伊時（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | ［ ］越後左衛門大夫伊時請文 |
| 事書 | 常陸国信太庄雑掌定祐申塙郷以下年貢之由事 |
| 書止 | 恐惶謹言 |
| 人名 | 定祐 紹真 散位伊時 |
| 地名 | 常陸国信太庄 塙郷 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003713 |