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| 差出人 | 右少弁正五位下兼行右衛門権佐藤原 修理東大寺大仏長官正五位下行主殿頭兼左大史小槻宿祢（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 使右少史中原清資＜承久二年十二月九日到来、加礼紙、＊箱特召男其外召小使＞ |
| 事書 | |
| 書止 | 准状、故牒 |
| 人名 | 右少弁正五位下兼行右衛門権佐藤原（光俊） 修理東大寺大仏長官正五位下行主殿頭兼左大史小槻宿祢（国宗） 右少史中原清資 権僧正法印大和尚位覚教 正三位行権中納言源朝臣通方 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 長者 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003678 |