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| 差出人 | 修理右宮城使従四位下行右中弁藤原 修理東大寺大仏長官正五位下行左大史主殿頭兼行左大史兼丹後権介小槻宿祢（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 准状、故牒 |
| 人名 | 修理右宮城使従四位下行右中弁藤原（長房） 修理東大寺大仏長官正五位下行左大史主殿頭兼行左大史兼丹後権介小槻宿祢（国宗） 権大僧都法印大和尚位仁隆 従二位行権中納言兼大宰権師春宮権大夫藤原朝臣宗頼 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 長者 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003671 |