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| 差出人 | 右少弁正五位下兼行右衛門権佐中宮大進藤原 正六位上行右少史兼右近衛将監中原朝臣（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 観実参河入寺官符＜建久六年三月廿一日拝堂日致来、抑俊海之條不審也、改名■＞ |
| 事書 | 応補定額僧定証闕替事 |
| 書止 | 准状、故牒 |
| 人名 | 右少弁正五位下兼行右衛門権佐中宮大進藤原（長房） 正六位上行右少史兼右近衛将監中原朝臣（俊兼） 観実三河入寺 伝灯大法師位俊海 定額僧定証（美濃阿闍梨） 長者心蓮院僧正 中納言入寺実尊 寛耀 執当権上座厳慶 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 東大寺 |
| その他事項 | 定額僧／拝堂 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003665 |