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| 差出人 | 検校法務僧正法印大和尚位俊證 別当法眼和尚位行宴 上座威儀師伝燈大法師位経縁 寺主伝燈大法師位寛暹 都維那伝燈法師位実俊 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 請被特蒙天恩、因准先例、被定額僧定尊辞退替状 |
| 書止 | 仍勒状、謹解 |
| 人名 | 検校法務僧正法印大和尚位俊證 別当法眼和尚位行宴 上座威儀師伝燈大法師位経縁 寺主伝燈大法師位寛暹 都維那伝燈法師位実俊 定額僧定尊 伝灯大法師位隆厳 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 東大寺 |
| その他事項 | 定額僧 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003663 |