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| 差出人 | 正五位上行左少弁兼山城守藤原 修理左宮城判官正五位下行左大史兼伊賀守小槻宿祢（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 応補定額僧事 |
| 書止 | 准状、故牒 |
| 人名 | 正五位上行左少弁兼山城守藤原（行隆） 修理左宮城判官正五位下行左大史兼伊賀守小槻宿祢（隆職） 伝灯大法師位恵印 大僧正法印大和尚位禎喜 正三位行権中納言兼右衛門督藤原朝臣実家 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 東大寺 |
| その他事項 | 定額僧／太政官 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003655 |