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| 差出人 | 修理左宮城使正四位下行左中弁藤原 修理左宮城判官右大史正六位上小槻宿祢（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 准状、故牒 |
| 人名 | 修理左宮城使正四位下行左中弁藤原（経房） 修理左宮城判官右大史正六位上小槻宿祢（国宗） 法印大和尚位権大僧都覚成 正二位行権中納言藤原朝臣忠親 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 長者 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003654 |