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| 差出人 | 修理左宮城使正四位下行左中弁兼文章博士藤原 修理左宮城判官正五位下行左大史兼備前権介小槻宿祢（花押） |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 応補定額僧有禅辞退替事 |
| 書止 | 准状、故牒 |
| 人名 | 修理左宮城使正四位下行左中弁兼文章博士藤原（俊経） 修理左宮城判官正五位下行左大史兼備前権介小槻宿祢（隆職） 定額僧有禅 伝燈大法師位実源 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 東大寺 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003652 |