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| 差出人 | 右少弁正五位下行藤原 正五位下行左大史兼算博士摂津守小槻宿祢（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 応補別当職事 |
| 書止 | 准状、故牒 |
| 人名 | 右少弁正五位下行藤原（成頼） 正五位下行左大史兼算博士摂津守小槻宿祢（永業） 兼豪 権大僧都寛宗 正三位行権中納言兼中宮権大夫源朝臣雅通 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 東大寺 |
| その他事項 | 凡僧別当 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003645 |