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| 差出人 | 従五位上守右少弁平 修理左宮城判官従五位下行主計頭兼左大史算博士周防権介小槻宿祢（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 応補定額僧伝灯大法師位寛什辞退替事 |
| 書止 | 准状、故牒 |
| 人名 | 従五位上守右少弁平 修理左宮城判官従五位下行主計頭兼左大史算博士周防権介小槻宿祢 定額僧伝灯大法師位寛什 良弘 正三位行権中納言兼皇后権大夫藤原朝臣伊実 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺 東大寺 |
| その他事項 | 定額僧／太政官 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003642 |