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| 差出人 | 大介藤原朝臣（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 可国使寺家使相共検注令東寺領掌、多紀郡字大山庄一処事 |
| 書止 | ■承知、依件行之 |
| 人名 | 大介藤原朝臣 |
| 地名 | 多紀郡大山庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 国使／寺家使 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003623 |