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| 差出人 | 太神宮権祢（宜）荒木田神主（花押） 使検非違使新家（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 太神宮権神主荒木田延能解申進、申文事 |
| 書止 | 以解 |
| 人名 | 太神宮権祢（宜）荒木田神主 使検非違使新家 祭主 使検非違使俊晴 下司頼季 |
| 地名 | 川合庄 |
| 寺社名 | 東寺 太神宮 成願寺 |
| その他事項 | 庄司／ |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003615 |