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| 差出人 | 慶千代丸（花押） 請人法眼任愉（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 慶千代丸請文＜安芸国衙事＞ |
| 事書 | 請申、東寺修造料所安芸国々衙所務事 |
| 書止 | 請文之状如件 |
| 人名 | 慶千代丸 法眼任愉 |
| 地名 | 安芸 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 供僧 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003425 |