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| 差出人 | 坊鴨河使左少弁正五位下兼行左衛門権少佐藤原 修理東大寺大仏長官正五位上行左大史兼算博士備前権介小槻宿祢 |
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| 宛名書 | 東寺 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 応置西院阿闍梨三口事 |
| 書止 | 寺且承知、牒致准状、故牒 |
| 人名 | 坊鴨河使左少弁正五位下兼行左衛門権少佐藤原（親俊） 修理東大寺大仏長官正五位上行左大史兼算博士備前権介小槻宿祢 正三位行権中納言源朝臣具実 東寺 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 東寺西院 |
| その他事項 | 治部省／太政官／阿闍梨 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003406 |