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| 差出人 | 上座威儀師 権上座大法師 寺主威儀師（花押） 権寺主威儀師（花押） 都維那法師（花押） 権都維那法師 |
|---|---|
| 宛名書 | 大山御庄下司住人等 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 可令早任殿下政所下知旨、停止宮田御庄使濫行、勤仕本寺恒例所役事 |
| 書止 | 依件行之、以下 |
| 人名 | 上座威儀師 権上座大法師 寺主威儀師 権寺主威儀師 都維那法師 権都維那法師 御室 殿下（藤原忠通） 大山御庄下司住人 |
| 地名 | 丹波国大山庄 宮田庄 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 灌頂会／御影供／ |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319003404 |