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| 差出人 | 女子中原氏女馬瑙 中原氏女不動 紀氏女毘沙 嫡子左衛門尉紀國仲 在地人紀國治 沙弥壽阿 清原信高 沙弥本智 沙弥蓮性 沙弥蓮實 宇治安延 沙弥道願 沙弥蓮實 宇治安延 沙弥道願 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | 紛失状案源氏（花押）此田弐段者奉売渡畢 永仁五年二月廿三日尼連心（花押） |
| 事書 | 立申 紛失状事 |
| 書止 | 為後日証文立申紛失之状如件 |
| 人名 | 此丘尼蓮心 信濃小路 東洞院 宇治安延 紀氏女毘沙 紀国治 沙弥道願 沙弥本智 沙弥蓮性 沙弥蓮實 沙弥壽阿 女子中原氏女馬瑙 清原信高 左衛門尉紀國仲 中原氏女不動 |
| 地名 | 山城国紀伊郡 外居新 大歳 美濃輪 町田 深間 高垣 西稲荷縄手 清原信高 沙弥本智 沙弥蓮性 沙弥蓮実 宇治安延 沙弥道願 防鴨河判官明法博士兼左衛門大尉中原朝臣 左京大夫菅原朝臣 |
| 寺社名 | 東寺 稲荷下社 法性寺 仁和寺 北仏教寺 |
| その他事項 | 去 三月二日未刻自西隣失火出来 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314002826 |