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| 差出人 | 良厳（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 注進状条々 |
| 事書 | |
| 書止 | 仍注進言上状件 |
| 人名 | 良厳 清水五良信康 武市道森 塩飽右近入道 工藤六郎貞景 後嵯峨院 脇袋 平五郎 |
| 地名 | 恆枝保 |
| 寺社名 | 後嵯峨院法花堂 |
| その他事項 | 実検／国衙／御家人／御内御領 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319002712 |