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| 差出人 | 周清在判 |
|---|---|
| 宛名書 | 上原式部丞殿 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 東寺領播州矢野庄内知行分大奉幣米事 |
| 書止 | 恐々謹言 |
| 人名 | 周清（門真） 上原式部丞 |
| 地名 | 播州矢野庄 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 大奉幣米／ |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319002200 |