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| 差出人 | 中務大輔判 |
|---|---|
| 宛名書 | 今河中務少輔殿 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 東寺西院雑掌頼憲申塩小路朱雀水田壱町并巷所事 |
| 書止 | 依仰執達如件 |
| 人名 | 室田勘解由左衛門入道 中務大輔（氏冬） 今河中務少輔（国泰） 頼憲 |
| 地名 | 塩小路 朱雀 |
| 寺社名 | 東寺西院 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319002181 |