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| 差出人 | 別当前右大臣藤原朝臣＜在判＞ 大納言兼春宮大夫藤原朝臣＜在判＞ 判官代右衛門佐藤原朝臣＜在判＞ 主典代散位安倍朝臣＜在判＞ |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 院庁 可杲任申請且依御寄附旨 以山城国拝師庄・上桂庄・八條院い町拾三箇所・播磨国矢野例名等、限未来際、無改動為教王護国寺領事 |
| 書止 | 状如件 |
| 人名 | 難波佐 主典代散位安倍朝臣 大納言兼春宮大夫藤原朝臣 判官代右衛門佐藤原朝臣 別当前右大臣藤原朝臣 |
| 地名 | 矢野庄 拝師庄 上桂庄 上野庄 矢野例名 重藤名 八條院町 |
| 寺社名 | 教王護国寺 |
| その他事項 | 三綱 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319002171 |