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| 差出人 | 別当大法師 大法師 大学頭大法師 大法師 小学頭僧 小学頭僧 小学頭僧 |
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| 宛名書 | 丹波国多紀郡衙 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 可蒙郡判為治田庄地一町六段七拾二歩状 |
| 書止 | 勘合本公験欲被判許以牒 |
| 人名 | 別当大法師 大法師 大学頭大法師 大法師 小学頭僧 小学頭僧 小学頭僧 検校大領 検校日置 検校多紀 検校日置 郡権大領紀 主政桑原 擬主帳 擬主帳 |
| 地名 | 大山里 大山田東圭 |
| 寺社名 | 東寺伝法供家 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319002072 |