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| 差出人 | 法印権大僧都（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 寄進 東寺御影堂田地事 |
| 書止 | 仍寄進之状如件 |
| 人名 | 堯清 大師 法印権大僧都 |
| 地名 | 山城国紀伊郡飛鳥 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | 毎年九月十四日理趣三昧一座」 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319001940 |