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| 差出人 | 甚次郎（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 竹田肥前守殿（尚清） |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 委細」修理介方可被申候」恐〃謹言 |
| 人名 | 利倉新三郎 堀修理介方 甚次郎 竹田出雲守 竹田肥前守（尚清） |
| 地名 | 西岡 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 生害 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140314000334 |