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| 差出人 | 左少弁平朝臣 越前守藤原朝臣 別当権大納言源朝臣 判官代宮内少輔藤原朝臣 主典代西市正兼皇后宮大属安倍朝臣 |
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| 宛名書 | 大和国桧牧庄官等 |
| 端裏書 | |
| 事書 | 可早任相伝理以法印権大僧都道厳」為当庄預所職事 |
| 書止 | 故下 |
| 人名 | 法印権大僧都道厳 縣清理 大和国桧牧庄官 越前守藤原朝臣 左少弁平朝臣 主典代西市正兼皇后宮大属安倍朝臣 判官代宮内少輔藤原朝臣 別当権大納言源朝臣 |
| 地名 | 大和国桧牧庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319001884 |