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| 差出人 | 寿□（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 公文所参 |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 御披露所仰候／恐慌謹言 |
| 人名 | 源左衛門 寿□ 公文所 |
| 地名 | |
| 寺社名 | 六道 |
| その他事項 | 未進之儀／補仁之儀／ |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319001645 |