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| 差出人 | 衡氏（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 進上 御両人御中へ |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 可預御披露候恐惶／謹言 |
| 人名 | あきは殿又五郎 くずまミ良防 こうやひしり さへもん五郎 すけハ御屋形様 宮 宮田 福本 金子 御両人 公文 衡氏（金子） 此老僧 寺町形之代官 守護代 守護殿様 秋庭殿子そく 庄 神代代官秋庭 谷之坊 中 津守 福本 |
| 地名 | 東寺 京都 備中之国 日野 はつき 備後 当国 |
| 寺社名 | 禅成寺 |
| その他事項 | |
| 備考 | 封紙は「無号之部」年月日未詳のもの |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319001621 |