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| 差出人 | 主典代散位安倍朝臣＜在判＞ 別当前右大臣藤原朝臣＜以下院司署 略之＞ |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 院庁／可早任申請且依御寄附旨以山城国拝師庄上桂庄八条院々町拾参箇所播磨国矢野庄例名等未来際無改動為教王護国寺領寺 |
| 書止 | 可為寺領之状如件 |
| 人名 | 主典代散位安倍朝臣 別当前右大臣藤原朝臣 |
| 地名 | 山城国拝師庄 上桂庄 八条院町 播磨国矢野庄 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319001491 |