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| 差出人 | 雑色六郎三郎（花押） 九郎三郎（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | 東西九条内須久多里九条料使（雑色）渡状 |
| 事書 | |
| 書止 | 所渡申寺家雑掌之状如件 |
| 人名 | 六郎二郎 九郎三郎 |
| 地名 | 竹田庄 東西九条内須久多里 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319001274 |