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| 差出人 | 守源朝臣 介尾張連 権少目山 大目物中 掾多治 権掾橘 少目高橋 |
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| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 乞也察之、以牒 |
| 人名 | 守源朝臣 介尾張連 権少目山 大目物中 掾多治 権掾橘 少目高橋 |
| 地名 | 丹後国 多紀群大山庄田 大山里 池後田 |
| 寺社名 | 東寺 |
| その他事項 | |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319001103 |