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| 差出人 | 元昌（花押） 周中兵衛尉康秀（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | 福田＊兵衛尉 津田大膳進 |
| 端裏書 | |
| 事書 | |
| 書止 | 令申也 |
| 人名 | 元昌 周中兵衛尉康秀 福田□兵衛尉 津田大膳進 |
| 地名 | 西九条 |
| 寺社名 | |
| その他事項 | 年貢米」 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319001032 |