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| 差出人 | 法印（花押） |
|---|---|
| 宛名書 | |
| 端裏書 | |
| 事書 | 奉寄進 東寺西院御影堂」大和国檜牧庄領家職事 |
| 書止 | 仍寄進之状」如件 |
| 人名 | 県清 県仲 真瑜 弘法大師 御影堂三聖人 七条女院 祖師 法印 |
| 地名 | 大和国檜牧庄 |
| 寺社名 | 東寺西院御影堂」石清水 |
| その他事項 | 領家職」枯木庵」御影堂三聖人」光明真言供養法」長日大般若経転読」法印 |
| 備考 | |
| 刊本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 影写本 | （東大史料編纂所ユニオンカタログへのリンクをご参照ください。） |
| 東大史料編纂所ユニオンカタログ | https://wwwap.hi.u-tokyo.ac.jp/sda/w21/20140319000586 |